Accueil Francophone - CAMP ReVE 2021
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Faites un choix des deux camps
Tous les participants doivent remplir ce formulaire et le remettre à la direction de l’Accueil Francophone le 15 mai au plus tard.
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École Taché du 5 au 23 juillet 2021
École Lacerte du 3 au 20 août 2021
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE L’ÉLÈVE
Prénom
*
Nom de famille
*
Date de naissance
Date de naissance
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/
MM
/
JJ
AAAA
Sexe
*
Sexe
F
M
Numéro IUC
École
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Niveau scolaire :
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INFORMATION DU PARENT/TUTEUR
Email du parent/tuteur
*
Numéro de téléphone d'un parent/tuteur
Numéro de téléphone d'un parent/tuteur
*
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Numéro cellulaire d'un parent/tuteur
Numéro cellulaire d'un parent/tuteur
*
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CONTACT D’URGENCE
Prénom du contact 1
*
Nom du contact 1
*
Numéro de contact 1
Numéro de contact 1
*
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Prénom du contact 2
Nom du contact 2
Numéro de contact 2
Numéro de contact 2
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PERSONNE (1) AUTORISÉE À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT
1 - Prénom et Nom
*
1 - Lien avec enfant
*
1 - Téléphone
1 - Téléphone
*
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PERSONNE (2) AUTORISÉE À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT
2 - Prénom et Nom
2 - Lien avec enfant
2 - Téléphone
2 - Téléphone
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PERSONNE (3) AUTORISÉE À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT
3 - Prénom et Nom
3 - Lien avec enfant
3 - Téléphone
3 - Téléphone
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RENSEIGNEMENTS ALIMENTAIRES ET MÉDICAUX
Allergies/Restrictions alimentaires
Régime végétarien
Régime végétarien
Oui
Non
Besoins spécifiques
Numéro assurance maladie
*
Numéro personnel
Médecin famille
Téléphone du médecin de famille
Téléphone du médecin de famille
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-
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Adresse
Ville
Province
Signature
Nom et Prénom du parent/tuteur légal
*
Signature du parent/tuteur légal
*
Draw
or
Type
I understand this is a legal representation of my signature.
Clear
Full Name
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Date
Date
*
/
MM
/
JJ
AAAA
Lisez L'autorisation et règlements du Camp ReVE 2021
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