Accueil Francophone - CAMP ReVE 2021

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Faites un choix des deux camps

Tous les participants doivent remplir ce formulaire et le remettre à la direction de l’Accueil Francophone le 15 mai au plus tard.

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École Taché du 5 au 23 juillet 2021 École Lacerte du 3 au 20 août 2021
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE L’ÉLÈVE
Prénom *
Nom de famille *
Date de naissance Date de naissance * / MM / JJ AAAA
Sexe *

Sexe F M
Numéro IUC
École *
Niveau scolaire : *
INFORMATION DU PARENT/TUTEUR
Email du parent/tuteur *
Numéro de téléphone d'un parent/tuteur Numéro de téléphone d'un parent/tuteur * - ### - ### ####
Numéro cellulaire d'un parent/tuteur Numéro cellulaire d'un parent/tuteur * - ### - ### ####
CONTACT D’URGENCE
Prénom du contact 1 *
Nom du contact 1 *
Numéro de contact 1 Numéro de contact 1 * - ### - ### ####
Prénom du contact 2
Nom du contact 2
Numéro de contact 2 Numéro de contact 2 - ### - ### ####
PERSONNE (1) AUTORISÉE À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT
1 - Prénom et Nom *
1 - Lien avec enfant *
1 - Téléphone 1 - Téléphone * - ### - ### ####
PERSONNE (2) AUTORISÉE À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT
2 - Prénom et Nom
2 - Lien avec enfant
2 - Téléphone 2 - Téléphone - ### - ### ####
PERSONNE (3) AUTORISÉE À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT
3 - Prénom et Nom
3 - Lien avec enfant
3 - Téléphone 3 - Téléphone - ### - ### ####
RENSEIGNEMENTS ALIMENTAIRES ET MÉDICAUX
Allergies/Restrictions alimentaires
Régime végétarien

Régime végétarien Oui Non
Besoins spécifiques
Numéro assurance maladie *
Numéro personnel
Médecin famille
Téléphone du médecin de famille Téléphone du médecin de famille - ### - ### ####
Adresse
Ville
Province
Signature
Nom et Prénom du parent/tuteur légal *
Signature du parent/tuteur légal *

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Date Date * / MM / JJ AAAA
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RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE L’ÉLÈVE

INFORMATION DU PARENT/TUTEUR

CONTACT D’URGENCE

PERSONNE (1) AUTORISÉE À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT

PERSONNE (2) AUTORISÉE À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT

PERSONNE (3) AUTORISÉE À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT

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